Bulletin d'adhésion au club de Marche "Les Trottinaïres de Cazilhac" saison 2014/2015

Association « les Trottinaires de Cazilhac »

Bulletin d’adhésion

L’adhérent :

Monsieur                           Madame   

Nom :________________________________

Prénom :______________________________

Date de naissance : _____________________lieu :____________________ dépt : ____________

Adresse :_______________________________________________________________

Code postal :_________________     Ville : ______________________

Tél fixe :_______________________tél portable : _________________

Adresse mail : ___________________________

Certificat médical d’aptitude du ___________________ par  Dr ___________________

Autorisation de prise de vues :

Des photos, des films sont parfois réalisés montrant l’adhérent seul ou en groupe pratiquant son sport au sein de l’association.

š        J’autorise la prise de vue dans le cadre des activités de l’association

š        Je n’autorise pas de prise de vue

J’ai pris connaissance du règlement intérieur de l’association et je m’engage à le respecter.

                                                                                                              Le _______________ à __________________

                                                                                                                             Signature

Fiche à remplir et à transmettre, accompagnée du certificat médical et du chèque d'adhésion, en main propre ou à l'adresse suivante:
Martine RAYNAUD 32 rue Jean Jaurès 11570 Cazilhac